Paciente
Edad
Fecha Nacimiento
Sexo
MasculinoFemenino
Telf/Cel
Email
Remite Dr.
Telf/Cel Dr
Dirección
¿Cuál es el motivo del estudio solicitado / algún aspecto clínico específico para el estudio de su paciente?
Nota: En caso se encuentre en gestación, consultar con su Doctor tratante
Periapical pieza
Serie Periapical:
AdultoNiño
Aleta mordida:
DerechaIzquierdaMolaresPremolares
Oclusal Superior EDCBA
87654321
Oclusal Superior ABCDE
12345678
Oclusal Inferior EDCBA
Oclusal Inferior ABCDE
Ortopantomografía(Panorámica)Cefalografía Lateral de cráneoCefalografía Postero AnteriorDígito Palmar (Carpal)Radiografía de ATM (Boca cerrada y apertura máximaRadiografía WatersRadiografía A-P Cráneo
Radiografía extraorales otros
Orto 1: Px + Lx c/análisis(Inc. 2 análisis + fotos extraorales)Orto 2: Px + Lx c/análisis + fotos extraorales e intraorales (Inc. 2 análisis)Orto 3: Px + Lx s/análisis
2D3D
RickettsU.S.P.DownsSchwarzTweedSteinerRocabadoAdenoidesMc NamaraRoth JarabakRicketts resumidoC.D.O.JarabakBjork Jarabak
Con análisis (Ricketts frontal)Sin análisis (Ricketts frontal)
Lx c/análisis + set de fotos + modelo de estudio
Modelos de estudio sin análisisModelos de estudio con análisisFotos extraoralesFotos intraoralesModelos de estudio 3D sin análisis( 1 Maxilar, 2 Maxilares)Modelos de estudio 3D con análisis( Bolton, Moyers, Korkhaus, Llaves de Andrews, corto panorámico de modelos)Digitalización de modelos en 3D( 1 Maxilar, 2 Maxilares)
Marque la Pieza:
Maxiliar SuperiorMaxiliar Inferior
Indique volumen:
4 x 58 x 58 x 8 Bimaxilar sin cóndilos10 x 10 Bimaxilar sin cóndilos (para terceros molares)20 x 10 Bimaxilar + cóndilos20 x 17 Maxilofacial
MUY IMPORTANTE: Se entregará de forma gratuita el proface en tomografía de cabeza completa
Sin análisis (Sólo CD)Con análisis
Ortodoncia (sin análisis: ojos abiertos, boca cerrada, sin mentonera, MIC)Senos MaxilaresATM(B/A – B/C) con protusivaATM(B/A – B/C) sin protusivaLocalización de diente impactadoÁrea patológicaFractura radicular
Derecho
18171615141312114847464544434241
Izquierdo
21222324252627283132333435363738
Paciente es enviado con guíasPaciente es enviado sin guías
Tomografías para implantes + Modelo de estudio + Impresión de guías quirúrgicas (sin diseño)Tomografías para implantes + Modelo de estudio + Diseño de guías quirúrgicas + Impresión de guías quirúrgicas
Tomografía para ortodoncia + Set de fotos + Modelos de estudio
Tomografía para endodoncia + Modelos de estudio + Diseño de guías + Impresion de guías
